Kosten wichtiger als Gesundheit

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Schaffhauser N…

Das Bundesamt für Gesundheit schränkt den Einsatz von teuren Medikamenten zunehmend ein. Die Ärzte kritisieren dieses Vorgehen als Eingriff in ihre Arbeit. Von Andreas Möckli

Was darf eine medizinische Behandlung kosten? Blick in einen Medikamentenschrank des Berner Inselspitals. Bild: Key

Der medizinische Fortschritt in den letzten Jahren ist unbestritten. Gerade in der Behandlung von Krebs oder rheumatischen Beschwerden kam eine Vielzahl neuer Medikamente auf den Markt. In vielen Fällen wird mit diesen zielgerichteten Präparaten lediglich eine kleine Zahl von Patienten behandelt. Um ihre üppigen Gewinne zu bewahren, fordern die Hersteller entsprechend hohe Preise.

Diese Entwicklung hat den Bund auf den Plan gerufen. Zuständig ist das Bundesamt für Gesundheit, das bestimmt, welche Medikamente kassenpflichtig sind. Um den Kostenanstieg zu dämpfen, verfügt das Amt vermehrt Vorgaben, um den Einsatz der neuen Mittel einzuschränken. Dies kann für Patienten unangenehme Folgen haben, wie folgendes Beispiel zeigt. Eine Patientin mit der Diagnose Lungenkrebs lässt sich am Universitätsspital Basel behandeln. Sie kämpft schon länger mit der Krankheit, ist daher bereits stark geschwächt und hat viel Gewicht verloren. Die Ärzte am Unispital wollen ihr eine Chemotherapie namens Alimta verabreichen. Wie in vielen anderen Fällen verlangt das Bundesamt für Gesundheit, dass die Ärzte bei der Krankenkasse der Patientin das Einverständnis für die Behandlung mit Alimta einholen. Im Fachjargon nennt sich dies Kostengutsprache.

Die Ärzte blitzen jedoch bei der Krankenkasse ab, wie Professor Frank Stenner, leitender Arzt Onkologie des Unispitals Basel, erzählt. Der Grund: Die Kostengutsprache wird nur dann erteilt, wenn ein Patient gleichzeitig mit Cisplatin, einer anderen Chemotherapie, behandelt wird. So schreibt es der Bund vor. Zwar ist die Behandlung mit zwei Chemotherapien Standard. Die Ärzte wollen jedoch bei der stark geschwächten Patientin nur Alimta verabreichen – dies aus Sorge vor lebensgefährlichen Nebenwirkungen der Kombination. Pikant: Die Behandlung mit Alimta allein wäre günstiger. Die Folge ist ein längerer Briefwechsel zwischen den Ärzten und der Krankenkasse. Die Patientin erhält die Schreiben auch.

Ärzte müssen Kassen fragen

Da sich ihr Zustand weiter verschlechtert, entscheiden sich die Ärzte, der Patientin trotz des Neins der Kasse nur Alimta zu verabreichen. Die Patientin spricht gut auf die Behandlung an, die Nebenwirkungen sind gering, ihr Zustand verbessert sich. Gleichzeitig fühlt sich die Betroffene wegen des Briefwechsels zunehmend unter Druck gesetzt. Soll sie sich trotz Bedenken der Ärzte mit zwei Chemotherapien behandeln lassen oder die Kosten der Einzeltherapie selber tragen? «Erst als sie die Therapie abbrechen wollte und mit rechtlichen Schritten drohte, lenkte die Krankenkasse ein», sagt Stenner.

Wie viele Patienten und Ärzte sich mit solchen Fällen herumschlagen müssen, ist nicht klar. Fakt ist jedoch, dass der Einsatz gerade von neuen Medikamenten vom Bund zunehmend eingeschränkt wird. Die Zahl jener Präparate, bei denen das Amt eine Kostengutsprache durch eine Krankenkasse verlangt, hat sich in den letzten fünf Jahren verdoppelt. Dies zeigt eine Auswertung der Firma Oddb, die sich auf die Auswertung amtlich geforderter Medikamentendaten spezialisiert hat.

Die Ärzte kritisieren das Vorgehen des Bundesamts für Gesundheit scharf. «Ist ein Medikament wirksam und für eine bestimmte Anwendung zugelassen, sollte keine Kostengutsprache mehr nötig sein», sagt Stenner vom Unispital Basel. Geprüft werden die Gesuche vom Vertrauensarzt der jeweiligen Krankenkasse. «Weshalb sollte dieser am Schreibtisch einen konkreten Fall besser bewerten können als der Arzt, der vor Ort behandelt», fragt der Onkologe. Die Zeit zwischen Diagnose und Therapiebeginn werde unnötig verlängert. Nachfragen nach genauer Dosis oder dem Körpergewicht von Patienten seitens der Krankenkassen nähmen zu, sagt Stenner. «Dieser Argwohn schafft ein zunehmendes Klima des Misstrauens.» Damit werde den Ärzten unterstellt, sie würden bewusst überdosieren oder sogar mehr abrechnen, als sie tatsächlich verabreicht hätten. Schliesslich kritisiert Stenner den stark gestiegenen administrativen Aufwand. Damit entferne sich der Arbeitsalltag der Ärzte immer weiter von der Betreuung der Patienten hin zu Kostengutsprachen und deren Bearbeitung.

Die Kritik ist insofern nachvollziehbar, weil die Anwendung eines Medikaments auch ohne das Zutun des Bundesamts für Gesundheit geregelt ist. Denn neue Präparate werden in der Schweiz mit einem zweistufigen Verfahren eingeführt. Zunächst prüft die Zulassungsbehörde Swissmedic die Wirksamkeit eines Medikaments und wägt diese anhand der Nebenwirkungen ab. Erhält das Arzneimittel grünes Licht, wird die Verwendung des Arzneimittels detailliert in der sogenannten Fachinformation festgehalten. Diese richtet sich an die Ärzte und ist weit ausführlicher als der Beipackzettel eines Medikaments. Erst jetzt kommt das Bundesamt für Gesundheit zum Zug. Neben der Wirksamkeit prüft es die sogenannte Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit.

«Nicht Aufgabe des Bundes»

Dies führt dazu, dass die Fachinformation und die Anwendungsvorschriften des Bundes teilweise deutlich abweichen. Ein Beispiel: Beim Blutkrebsmittel Empliciti heisst es in der Fachinformation, dass die empfohlene Dosis 10 Milligramm pro Kilogramm Körpergewicht betrage. Das Bundesamt dagegen sagt, dass die Dosis auf maximal 10 Milligramm zu beschränken ist. Beim Rheumamedikament Humira heisst es an einer Stelle, dass die Behandlung nach 3 Monaten abzubrechen sei, falls kein therapeutischer Erfolg eintritt. In der Fachinformation wird der Abbruch nach 4 Monaten nahegelegt.

«Es geht nicht an, dass der Bund die Kostenentwicklung über Beschränkungen des Angebots steuern will.»

Yvonne Gilli, Zentralvorstand Ärztevereinigung FMH

An solchen Beispielen hat die Ärztevereinigung FMH gar keine Freude. Die Therapiedauer oder die Dosierung zu beschränken, sei nicht Aufgabe des Bundes, sagt Yvonne Gilli, Mitglied des Zentralvorstands. So gebe es Menschen, bei denen der Stoffwechsel eine andere Dosierung nötig mache. «Die Therapiedauer zu beschränken, erachte ich als fragwürdig», sagt Gilli. Das Bundesamt für Gesundheit könne das nicht beurteilen, dafür seien die behandelnden Mediziner zuständig. «Letztlich muss ich in Absprache mit dem Patienten als Ärztin entscheiden können, ob und wann eine Therapie abgesetzt wird», sagt Gilli. Die Entwicklung sei problematisch. In gewissen Fällen werde die Anwendung eines Medikaments derart eingeschränkt, dass medizinisch gesehen nicht mehr der optimale Behandlungsweg zum Zug komme. «Es geht nicht an, dass der Bund die Kostenentwicklung über die Einschränkung der medizinischen Versorgung steuern will», sagt Gilli. Dies führe zu einer Ungleichbehandlung der Patienten aus ökonomischer Sicht. Denn die einzelnen Krankenkassen würden vergleichbare Fälle teilweise anders bewerten.

Die Krankenkassen bestreiten nicht, dass der Bund auch zunehmend ökonomische Kriterien bei der Behandlung mit Medikamenten anlegt. Sie verweisen auf das zweistufige Verfahren bei der Zulassung von neuen Arzneimitteln. Dieses gebe dem Bundesamt für Gesundheit die Möglichkeit, die Kassenpflicht eines Medikaments einzuschränken, sagt Christoph Kilchenmann, Leiter Abteilung Grundlagen des Krankenkassenverbands Santésuisse. Dies sei etwa dann der Fall, wenn die Wirksamkeit oder die Wirtschaftlichkeit nur auf einzelne Krankheitsbilder oder Personengruppen zuträfen. Insbesondere bei sehr teuren Präparaten sei der Bundesrat gezwungen, zu Gunsten der Prämienzahler genau hinzuschauen. Würden die Pharmafirmen einem tieferen Preis zustimmen, könnte das Medikament breiter eingesetzt werden. Die Kosten würden dem Nutzen dennoch gerecht.

Bundesamt wehrt sich

Das Bundesamt für Gesundheit gesteht ein, dass wirtschaftliche Kriterien eine wichtige Rolle spielen. Angesichts der stetig steigenden Kosten gelte es genau festzulegen, unter welchen Bedingungen ein Arzneimittel vergütet werden könne, sagt ein Sprecher. Die Prüfung der Wirkung, der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit sei Aufgabe des Amts und im Gesetz klar so festgehalten. Was etwa die Einschränkung der Therapiedauer anbelangt, so soll so lange behandelt werden, wie Patienten einen klinisch relevanten Nutzen davontragen. «Therapieversuche mit höheren Dosierungen oder länger als die vorgeschriebene Therapiedauer sind nicht durch die Krankenversicherung zu finanzieren», sagt der Sprecher.Letztlich gehe um «eine rationale Vergütung von Arzneimitteln auf Basis des klinisch relevanten Nutzens». Angesichts der hohen Preisforderungen der Pharmaindustrie werde dies jedoch vermehrt zur Herausforderung.

 

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