«Nicht auf eine Kultur des Todes setzen»

Obschon die Zahl der assistierten Suizide in der Schweiz ­gemäss Erhebungen erstmals nicht weiter ansteigt, reisst die Debatte um Sterbehilfe nicht ab: Die Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) hat im Juni 2018 ihre Richtlinie zur ­Sterbehilfe dahingehend ergänzt, dass auch Menschen, die an einer wahrscheinlich tödlich verlaufenden Krankheit leiden und unerträglichem Leid ausge- setzt sind, Sterbehilfe erhalten sollen. Die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) lehnt eine Aufnahme dieser Richtlinie in ihre Standesordnung ab, dennoch wird im Hintergrund über eine Anpassung der Voraussetzungen ­diskutiert.

 

Jürg Knessl ist Facharzt FMH für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie mit eigener Praxis in Zürich und befasst sich seit vielen Jahren mit medizinethischen Fragen: Sein Nachdiplomstudium in Angewandter Ethik schloss er mit der Arbeit über «Die ethische Problematik der Sterbehilfe - darf man, was man kann?» ab, er war Mitverfasser der Standesordnung der FMH.

Herr Knessl, Sie sind orthopädischer ­Chirurg. Dass Ihnen gegenüber jemand seinen Sterbewunsch äussert, kommt wahrscheinlich kaum vor. Aber wie ­verhalten Sie sich, wenn Sie mit diesem ­Anliegen konfrontiert werden?

Jürg Knessl: Das passiert in meinem Alltag tatsächlich nie. Käme es trotzdem dazu, sollte man Zeit haben und mit dem Patienten sprechen, im Idealfall sind auch die ­Angehörigen und ein Arzt dabei, der den Sterbewilligen und sein Umfeld gut kennt. Abgeklärt werden muss dann, ob es sich um eine depressive Verstimmung oder um einen echten Todeswunsch handelt.

Aber Sie würden das Ansinnen ablehnen.

Der ausdrückliche Wunsch des ­Patienten ist auf jeden Fall zu respektieren. Dies im Einklang mit den geltenden Vorgaben der FMH bezüglich Patienten, die an einer schweren, unheilbaren Krankheit leiden und bei denen der Tod nahe ist. Die ­aktive Sterbehilfe möchte ich nicht leisten, wie es auch die FMH-Standesordnung vorsieht. Es ist nicht Teil der ärztlichen Tätigkeit zu töten.

Sterbehilfe-Organisationen im Land ­verzeichnen steigende Mitgliederzahlen, es fehlt sogar an Sterbehilfe-Begleitern. Bewegen wir uns als Gesellschaft in eine Richtung, in welcher der Suizid zu einer akzeptierten Form des Lebensendes wird?

Es lässt sich eine Entwicklung in diese Richtung erkennen, wie ich finde. Grund zur Sorge gibt meiner Meinung nach der Umstand, dass nicht alle Entscheide, die ein Mensch fällt, dauernden Bestand haben: Das zeigt etwa die Scheidungsrate von 50 Prozent. Wenn man das auf den ­Suizidwunsch umlegt, ist das bedenklich.

Menschen können sich auch frei entscheiden, ob sie Kinder haben wollen. Gehört nicht die Mündigkeit des Menschen ganz zentral zu seiner Würde – und damit auch der Wunsch, das Leben zu beenden?

Natürlich ist der Mensch mündig und kann sich im Rahmen der Gesetze so verhalten, wie er will. Aber: Es wird ständig der Eindruck erweckt, er sei ein autonomes Wesen, das völlig frei entscheidet – ich zweifle an, dass das tatsächlich so ist.

Weshalb?

Als autonom zu bezeichnen wäre ein Mensch, der bewusst, vernünftig und nach reiflicher Überlegung handelt – das ist lange nicht bei allen Menschen gewährleistet. Denn der Mensch lebt in einer Gemeinschaft und ist immer stärker via Medien, Kommunikationstechnologie sowie Social Media vernetzt und damit Trends und zeitgeistigen Strömungen stark ausgesetzt. Das beeinflusst sein Verhalten. Noch mehr Einfluss auf seine Entscheidungen hat aber, wie er von seiner Umwelt an­genommen und behandelt wird.

Das gilt ja nun grundsätzlich und für das ganze Leben.

Im Zusammenhang mit der Debatte um Sterbehilfe kommt dem aber eine erhöhte Bedeutung zu. Ein Beispiel: Ist nachts in einem Heim nur eine Pflegerin für 50 schwer pflegebedürftige Patienten zuständig, wie es in Deutschland etwa vorkommt, wird sie nie alle angemessen betreuen können. Wenn dann ein solcher Patient länger in seinen Ausscheidungen liegen muss, kaum Zuwendung bekommt und er auch keine Angehörigen mehr hat, liegt die Überlegung, dass man der Gesellschaft zur Last fällt, deutlich näher. Ein solcher Mensch greift eher zum Schierlingsbecher und scheidet aus dem Leben. Wird derselbe Patient aber liebevoll und aufmerksam in einem angenehmen Umfeld gepflegt und hat auch ein erfülltes soziales Leben, schätzt er den Wert seines Lebens anders, höher ein – und lehnt einen Suizid eher ab.

Alle Menschen müssen trotz der jeweiligen Umstände ständig Entscheide fällen, die von Tragweite sind – diese hart erkämpfte Freiheit kann man dem Individuum schlecht absprechen.

Einverstanden, mir geht es lediglich darum aufzuzeigen, dass die Umstände die Autonomie eines Menschen nachhaltig mitprägen. Das Problem des Umfeldes wird meiner Meinung nach in der Sterbehilfe-Debatte kaum diskutiert: Denn wären die wirtschaftlichen Mittel für medizinische Versorgung unbegrenzt, würde die Diskussion um aktive oder passive Sterbehilfe anders geführt. In der Realität spielen aber die Kosten sehr wohl eine Rolle: In welchen Fällen werden Hüftprothesen noch eingesetzt? Bis zu welchem Lebensjahr ist der Einsatz der Dialyse zu finanzieren? Das hat in meinen Augen Folgen: Wenn wir über Sterbehilfe sprechen, müssen wir die Situation der Patienten genau im Auge behalten. Es kann nicht sein, dass gesellschaftlicher und finanzieller Druck dazu führen, dass Suizid als Ausweg mehr Akzeptanz erfährt.

Bis jetzt ist aktive Sterbehilfe in der Schweiz verboten. Wird dieses Verbot ­Bestand haben?

Wir müssen uns darauf gefasst machen, dass die Gesellschaft künftig auch die aktive Sterbehilfe befürworten wird, bei der ein Arzt den Patienten beispielsweise mit einer Kalium-Chlorid-Lösung umbringt. Falls es zu dieser Lösung kommt, darf diese Tötung meiner Meinung nach nicht Aufgabe des Arztes sein: Der Mediziner muss heilen, helfen und trösten, sofern er das kann. Es war in den letzten 2500 Jahre nie seine Aufgabe, Patienten zu töten. Das sollte auch künftig so bleiben.

Wer soll diese Tötungen denn über­nehmen?

Sterbebegleitungen werden auch von medizinischen Laien durchgeführt, dafür muss man nicht Mediziner sein. In den Niederlanden wurde der Beruf eines «Töters» erwogen.

Aber ist es sinnvoll, diese Aufgabe einem Laien zu übertragen?

Ich bin grundsätzlich gegen aktive Sterbehilfe und will diese Aufgabe daher auch von keinem Laien ausführen lassen. Aber wenn die Gesellschaft das verlangt, soll nicht die Ärzteschaft dazu gezwungen werden.

Im Sommer hat die SAMW ihre Richtlinien dahin geändert, dass ein Arzt neu auch Sterbehilfe leisten können soll, wenn ein Patient sein Leiden als unerträglich einstuft. Die FMH hat eine Übernahme dieser Formulierung in ihre Standesordnung aber abgelehnt. Waren Sie als Mitglied der FMH mit diesem Entscheid zufrieden?

Ich war bei der Revision der Standesordnung der FMH Anfang der 90er-Jahre als Mitautor engagiert, und ich bin froh, dass die Regelung der SAMW nicht aufgenommen wurde.

Aber ist unerträgliches Leiden nicht ein nachvollziehbarer Grund für einen Freitod?

Das Problem ist: Diese Formulierung ist in der Praxis nicht anwendbar. Ein Arzt kann Schmerzen nicht messen und muss sich auf den Patienten verlassen. Gleichzeitig macht sich der Arzt aber strafbar, wenn er einer Person Beihilfe zum ­Suizid leistet und die Voraussetzung dafür – eben das unerträgliche Leid – nicht überprüft. Früher war das klar geregelt und objektivierbar: «Die Nähe des Todes» oder «die bald zum Tode führende Krankheit» waren Voraussetzung für Sterbehilfe.

In diesem heiklen Bereich stellt sich die Frage nach der Rolle des Staates unter ­verschärften Vorzeichen: Was muss der Gesetzgeber regeln, wo soll er sich nicht einmischen?

Der Staat greift in viele wichtige ­Lebensbereiche ein – denken sie nur an die Abtreibung –, deshalb sollte er auch bei der Sterbehilfe klare Vorgaben machen. Schliesslich heisst es in der Bundesverfassung, die «Würde des Menschen ist zu ­achten und zu schützen». Daraus ergibt sich, dass der Schutz des Lebens ein ganz zentrales Anliegen des Staates ist. Dem darf er sich nicht entziehen. Um die Zahl der Suizide zu reduzieren, ist aber der Ausbau der Palliativ­pflege ein viel dringlicheres Anliegen.

Das Mindern von Schmerzen gehört seit ­jeher zur Medizin, ausserdem werden in vielen Kantonen Plätze für Palliativpflege und Palliativkonzepte geschaffen. Reichen diese Bestrebungen nicht?

Da bleibt noch viel zu tun, zumal Palliativpflege auch mehr Geld kostet als ein Freitod – und dann schnell einmal die Frage im Raum steht, wer für die Finanzierung aufkommt. Ich persönlich wäre sehr dafür, dass man die Palliativpflege massiv ausbaut – und für jene Fälle, in denen dieser Weg nicht gangbar ist, braucht es eine staatlich geregelte Sterbehilfe.

Die passive Sterbehilfe, bei welcher der ­Patient eigenhändig das Präparat zuführen muss, ist erlaubt, die aktive Sterbehilfe – die Tötung auf Verlangen – in der Schweiz verboten. Je länger, je mehr rückt die indirekte aktive Sterbehilfe in den ­Fokus, bei der Mittel eingesetzt werden, die als Nebenwirkung die Lebensdauer ­herabsetzen können. Wie beurteilen Sie diesen Weg?

Das Verabreichen von hoch dosiertem Morphium und ähnlicher Präparate kommt unter dem Begriff «terminale Sedation» von Belgien über Frankreich langsam auch zu uns: Der Patient stirbt letztlich unter Narkose.

Ist das nicht human?

Doch, sehr – aber auch wieder stark aktiv. Wenn die Gesellschaft dieses Vorgehen will, ist das als aktive Sterbehilfe diskutabel. Was wir aber derzeit erleben, ist eine Vermischung und eine schleichende Gleichsetzung mit der klassischen Sterbehilfe: Sterbehilfe war lange die «Hilfe beim Sterben» und nicht die «Hilfe zum Sterben», wie der Begriff zunehmend interpretiert wird. Wenn wir verhindern, dass eine sterbende Person erstickt oder unter Schmerzen einen qualvollen Tod erleidet, ist das etwas anderes, als wenn wir kranken Personen die Möglichkeit des Suizids bieten. Das ist nicht Sterbehilfe, sondern die Ermöglichung des Todes als Lösung.

Wieso ist diese Differenz so wichtig?

Weil dieser Unterschied nicht verwischen darf, sonst gehen wir wie in den Niederlanden dazu über, auch schwer psychisch beeinträchtigte Personen zu töten, die zwar behandelt werden könnten, aber leiden. Wenn wir den Suizid zum Kardinals­weg aus dem Leben erheben, verhindern wir damit zugleich, dass die Forschung in diesem Bereich vorangetrieben wird.

In besonders armen oder durch Krieg ­geschüttelten Ländern sind die Suizid­raten wider Erwarten nicht höher, ­sondern ­tiefer als in den wohlhabenden Staaten. Woran liegt das?

Ich kann nur Vermutungen anstellen: Wenn ich als Mensch alle zwanzig Jahre Krieg und Elend erleben muss, dann bleibt mir das in Erinnerung und gibt mir einen Vergleichsmassstab. Fehlen diese negativen Vergleichspunkte im Bewusstsein, bleiben nur die kleineren und mittleren Ärgernisse des täglichen Lebens übrig: Das Tram fährt mir vor der Nase weg, die Lohnerhöhung bleibt aus, schon wieder liegt eine Rechnung auf dem Tisch – in einer Welt voller Sicherheit und Wohlstand sind es eben diese Dinge, die als «schwerwiegende Probleme» erlebt werden. Und weil diese Alltagsereignisse pausenlos eintreffen, macht sich Frust breit, und die Menschen werden mürrisch und depressiv.

Wir sind also vor lauter Wohlstand und mangels Elend lebenssatt? Würden Sie von «Wohlstandsverwahrlosung» sprechen?

Das kann man. Aber ich wünsche mir deshalb keinen Krieg herbei: lieber depressive Menschen und kein Krieg. Es geht mir darum, dass auch diese Aspekte der Wahrnehmung in die Debatte um Sterbehilfe einfliessen. Und wir müssen Lösungen für solche Fragen finden, statt auf eine Kultur des Todes zu setzen.